Antes de dizer “sim” ou “não” ao uso de medicações para tratamento de Transtorno Bipolar na gestação, é importante entendermos que as mulheres grávidas e puérperas com transtorno bipolar exigem, com mais frequência mais cuidados com a saúde mental e os desafios da maternidade precoce mais do que outras mulheres perinatais em tratamento psiquiátrico. Os primeiros dias do pós-parto são um período de alto risco para o início de episódios graves de transtorno mental. O período gravídico-puerperal associa-se a riscos significativamente maiores de recaídas (maníacas ou depressivas), seja durante a gravidez, seja no puerpério. Níveis de esteroides sexuais retornam a padrões pré-gravídicos em dias. Estressores importantes relacionados às mudanças de papéis sociais e a privação de sono também contribuem para o aparecimento da sintomatologia. Como dados, temos que cerca de metade das mulheres na gravidez vivenciam a exacerbação da gravidade dos sintomas e geralmente são mais longos que o usual. 

A doença não tratada traz riscos para a mãe, para o bebê e para a família, que devem ser comparados aos riscos desconhecidos e/ ou aqueles que atualmente não temos como prever em relação aos possíveis desfechos obstétricos, neonatais e em longo prazo com o tratamento medicamentoso. As preocupações com segurança (efeitos colaterais, teratogênese, dismorfogênese) precisam ser consideradas em balanço com os riscos inerentes às recaídas, como suicídio, acidentes, abuso de drogas, exposição a doenças sexualmente transmissíveis, etc. Assim, cria-se um outro paradigma: a doença, por si só, pode causar dano. 

Os trabalhos na área com gestantes são bastante escassos, uma vez que estudos nesta fase da vida vão de encontro a princípios da bioética e a maioria dos medicamentos atuais liberados e indicados para uso não são próprios e totalmente seguros contra efeitos colaterais e teratogênicos. Tenta-se preconizar a administração de medicamentos, durante a gravidez ou aleitamento materno, somente quando são necessários e em menor período possível. O primeiro trimestre é o mais complicado.

Existem várias diretrizes, desenvolvidas nos últimos anos, para orientar os psiquiatras e obstetras no manejo do TB no período gestacional e no puerpério, todas buscando basear-se em evidências, em que pese a escassa quantidade de estudos existentes e as limitações inerentes a essa área, que não permite a realização de estudos randomizados e controlados, por razões óbvias. Os diferentes Guidelines diferem consideravelmente entre si, o que torna tudo mais complicado.

Um exemplo disso é o uso do lítio, em especial no primeiro trimestre. Este era sistematicamente evitado, na década de 1970, mas recentemente, essa posição mudou, considerando-se que o risco absoluto fora superestimado. Existem também algumas sugestões de que o lítio possa estar associado a discreto aumento de defeitos do tubo neural. No entanto, uma revisão sistemática e metanálise recente não registraram aumento significante do risco de malformações congênitas.

Considerando as alterações fisiológicas que ocorrem na gravidez, os níveis plasmáticos do lítio devem ser inicialmente monitorados a cada 4 semanas, passando a ser monitorados semanalmente após a 36ª semana. Cumpre lembrar que, após o término da gravidez, a taxa de filtração glomerular retorna aos níveis basais, devendo o lítio ser reduzido para evitar intoxicação. Além disso, sempre que possível, o lítio deve ser interrompido 24-48 horas antes do parto e depois reintroduzido, nos níveis prévios à gestação. 

Embora alguns Guidelines não indiquem o lítio durante o primeiro trimestre da gravidez (por exemplo, as do NICE), considera-se, hoje, que o risco de teratogênese seja significativamente menor do que o que ocorre com o Ácido Valproico e a Carbamazepina (os quais devem ser sempre evitados). Os riscos de interromper o lítio e o aumento das taxas de recaída da doença na gestação devem ser considerados com cuidado, uma vez que crises maníacas e depressivas podem ser danosas para a mãe e para o feto. 

Já os anticonvulsivantes possuem reconhecido risco de induzir a teratogênese. Para o Ácido Valproico, as malformações parecem ser dose-dependentes. A Carbamazepina tem sido associada à redução do peso ao nascimento e diminuição da circunferência cerebral. As concentrações séricas da Lamotrigina durante a gravidez tendem a diminuir sendo necessários ajustes da posologia para manter a eficácia terapêutica. Os autores advertem, no entanto, para a necessidade de maiores estudos.

Sobre os antipsicóticos, uma recente revisão identificou sete estudos sobre a exposição na gravidez, sem evidenciar clara associação com nenhuma malformação específica. Considerando o potencial de os antipsicóticos atípicos associarem-se à síndrome metabólica e ao diabetes melito, sugere-se a adequada monitoração das grávidas que os receberem.

Nas gestantes, não há como privar dos riscos do uso de medicamentos, a não ser pela suspensão total do uso de fármacos, o que seria inadequado, visto que como a maioria da população, a gestante também está sujeita a intercorrências que podem gerar condutas terapêuticas medicamentosas. Existe sim a conduta de poupá-las da exposição aos riscos desnecessários. Para atenuar essa prática, é proposto o envolvimento responsável dos profissionais de saúde, para que medidas de intervenção sejam tomadas, promovendo uma utilização racional dos medicamentos.

A tomada de decisão, entretanto, deve se basear na informação à paciente e seus familiares, da melhor literatura disponível. Esforços na construção de Guidelines que organizem estratégias de abordagem no período perinatal e no desenvolvimento de redes multidisciplinares no sentido de organizar informação e manejo especializado, embora possam ser dispendiosas, fazem parte da construção de possibilidades que tragam suporte a pacientes e seus familiares.

REFERÊNCIAS

DEL PORTO, José Alberto; OITAVEN JR, Nelson Lorenzo. Tratamento do transtorno bipolar durante a gravidez. Debates em Psiquiatria, v. 8, n. 6, p. 38-45, 2018.

MENDES, Ribeiro et al. Quando a gestação e a bipolaridade da paciente se tornam realidade. Revista Debates em Psiquiatria. ano, v. 3, p. 6-8.

PREVIDELLI, Marina Brito et al. Transtorno afetivo bipolar em paciente gestante com trágico desfecho fetal: relato de caso. ARCHIVES OF HEALTH INVESTIGATION, v. 10, n. 1, p. 38-41, 2021.

https://www.abrata.org.br/desafios-enfrentados-durante-e-apos-a-gravidez-para-as-mulheres-com-transtorno-bipolar/